编者按：为持续推进金融消费者教育和保护工作，中国互联网金融协会正在面向行业机构征集金融消费者教育和保护优秀案例，现陆续推出优秀案例展播。
案例名称：搭建“智能理算工场”
近年来，随着国内保险市场的成长发展，“以客户为中心”的保险服务观念愈加深化，提供方便、快捷、高质量的理赔服务是提升客户满意度的有效途径。人保健康为贯彻落实人保集团卓越战略和公司“四新”发展思路，全面实施“健康工程”，提升专业化运营水平，加大资源共享力度，提高理赔管理效率，公司理赔模块客户服务水平以及科技能力的提升都面临新的期望和新的要求。而目前传统理赔服务方式存在基础操作工作量大、人力配置资源紧张、过度依赖外包模式、传统理赔作业模式效率低、科技化理赔建设项目分散，缺少体系性建设等问题，严重影响保险公司服务客户的能力，进而会影响公司业务的进一步发展，因此，理赔服务智能化、信息化建设水平有待进一步提升。人保健康“智能理算工场”通过技术手段逐步实现理赔信息的自动化录入，进行理算规则的智能化审核，建成理赔全流程智能化作业的理赔工作平台。目前主要应用于团体医疗险，主要解决理赔人员人工收集、整理、录入、审核理赔材料的现状，将理赔作业流程转移至线上化、自动化处理形式，为搭建“智能理算工场”主要实施了以下举措：全面推广使用线上理赔，减少理赔所需的实物材料，目前团险业务全面推广使用线上理赔功能，大部分企业补充医疗险业务理赔案件实现理赔受理申请线上化。通过OCR技术对理赔材料进行自动识别，提取相关信息进入理赔作业系统，降低录入操作量，提高效率及正确率，结合人工复检，对复杂账单信息进行处理，完善数据采集。通过与医院、医保、第三方机构的合作，多途径接入客户医疗数据，实现自动理赔。打造一站式支付结算项目，改变传统健康保险的理赔模式，由原有的事后赔付变成了就诊后即时医院内结算，省去客户提供理赔材料、发票明细、病历、身份证明、账户信息等一系列复杂材料，保证了客户端的快速优质理赔服务，提升客户的服务满意度。结合当地医保政策、承保方案，在商团理赔系统内编制自动理算公式，实现自动理算；在理赔案件结案后，系统自动进行支付，无需人工操作。在理赔系统内建立智能审核引擎，完善审核规则及评分，自动列出客户风险点，以及工作建议，为理赔人员提供专业辅助，例如主动提示客户存在的风险、案件调查重点等。系统内配置各类赔付规则，对理赔信息进行审核，例如核对票据是否为被保险人、票据日期是否在保险期间、票据验真验重等审核规则。 “智能理算工场”打造了一个团险理赔作业统一平台，实现集中处理全公司的团体险赔案，具备跨机构作业、人员统筹安排、赔案统一处理等主要特点，具体成果包括：在操作系统中建立“智能理算工场”模块，承接理赔案件处理工作，主要包括各机构影像资料上传、集中受理录入、集中理算、集中审批结案、各机构系统支付等模块。采用智能理赔的快速影像采集模式，将线下收集的影像件快速扫入工场模块，达到线上、线下处理流程统一目的，推动无纸化理赔作业模式。“智能理算工场” 实现了赔案的统一受理、录入及任务分配功能，建成统一作业平台，工号、赔案不受归属机构限制，实现了理赔案件统一管理。同时，“智能理算工场”统一了工作路径，在每个主要赔案节点，形成任务池，在受理录入、理算、审批等理赔环节均可进行分配，分配至指定人员处理后流转到下一环节。对在工场模块处理的业务，各处理机构可以制定具体业务审核实施细则，实现审核规范化。人保健康搭建的“智能理算工场”优化了理赔作业服务平台，可以有效加快以客户为中心转型的步伐，快速提升客户需求响应能力，创造更大的客户价值；借助移动互联技术，推动保险理赔实现移动化、智能化和自动化，公司理赔智能化服务进一步提升，通过新技术、新平台的运用，有效改善用户体验，提升客户满意度。
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